Belgian Audi Club

Les champs marqués d'une * doivent être remplis pour que votre inscription puisse être traitée.


Titre	Mr. Mme.
Prénom*
Nom*
Adresse	N° Boîte postale
Code postal
Commune
GSM/Tel*
E-mail (1)*
E-mail (2)
Date de naissance*
Entreprise	(seulement pour les VIPartner)
Numéro de TVA	(seulement pour les VIPartner)

Je possède une Audi Modèle Année de construction
Je ne possède malheureusement pas d'Audi

Véhicule privé Véhicule de société

Comment avez-vous découvert le Belgian Audi Club?

Magazine Audi Website Audi Belgique Publicité Autre

Je souhaite m'affilier en tant que:

Membre Sympathisant (25€) Membre Actif (50€) VIPartner (78,65€ TVA incluse)

Je confirme mon affiliation et je verse ma cotisation au numéro n° 210-0919009-83 de l’asbl Belgian Audi Club. Mon obligation envers l’asbl Belgian Audi Club se limite à un comportement sportif exemplaire et au respect absolu des réglementations techniques.

Code de validation
Confirmez le code